1283章 不典型的疼痛 (第2/2页)
　　
　　那些显示轻微骨髓水肿或骨皮质毛糙的MRI局部放大图，杨平的目光掠过每一处细节，大脑在飞速整合信息：多部位、非对称、游走性的骨骼本身的疼痛，而不是关节痛；客观炎症指标极低；影像学有极其轻微、离散的骨结构改变比如水肿、微小囊变、皮质不光整；对常规抗炎和神经调节治疗反应差；体格检查提示疼痛与骨骼局部应力相关……
　　
　　一个模糊的轮廓开始在他脑海中浮现，这轮廓不属于常见的关节炎、脊柱关节病、代谢性骨病、肿瘤或感染。它更像是一种骨骼本身的质量或稳定性出了问题，导致在正常或轻微增加的负荷下，某些局部区域产生了微观损伤和修复不良，及疼痛信号异常放大。但什么原因会导致骨骼如此广泛又挑剔地变脆？
　　
　　常见的骨质疏松？
　　
　　她的骨密度检查报告显示T值在正常范围，且年龄不符，疼痛性质也不典型。
　　
　　遗传性骨病？如成骨不全？但无蓝巩膜，无多发骨折史，影像学无典型“橄榄球衫”脊柱等表现。
　　
　　在脑海中经过缜密的排查，一个更罕见、更隐匿的可能性渐渐浮现出来。
　　
　　这个可能性能够解释为何实验室检查如此干净——因为它可能根本不涉及典型的免疫炎症通路；也能解释为何影像学改变如此轻微离散——因为病变可能是分子或微结构层面的；还能解释为何疼痛如此突出而治疗效果不佳——因为病因未被触及。
　　
　　这个可能性指向了一类常被骨科医生忽视的疾病：矿物质代谢异常或骨基质合成或降解的细微失衡。
　　
　　“林女士，”杨平开口，打破了沉寂，“你平时喝牛奶、吃钙片或者维生素D补充剂吗？”
　　
　　“牛奶偶尔喝，钙片和维生素D吃过半年，后来没坚持，当时听医生说女性要提前预防骨质疏松，所以我吃了一段时间。”林女士回答。
　　
　　“有没有慢性胃病，比如萎缩性胃炎？或者长期服用抑酸药，如奥美拉唑？”
　　
　　“胃偶尔不舒服，但没有确诊胃炎，抑酸药很少吃。”
　　
　　“有没有慢性腹泻、脂肪泻？或者胰腺、肝胆方面的问题？”
　　
　　“都没有。”
　　
　　“你做的园艺，具体是种花还是种菜？用什么肥料？绘画的水彩颜料，是专业级还是儿童级？有没有特殊的品牌或颜色偏好？”杨平的问题再次转向看似无关的细节。
　　
　　林女士有些困惑，但还是回答：“主要是种多肉和观叶植物，用普通的复合肥和营养土。水彩是专业级 Winsor & Newton的，颜色？我用钴蓝色和镉红色比较多，画天空和夕阳。”
　　
　　钴蓝，镉红？杨平眼中锐光一闪，一个“线头”冒出来，杨平敏锐地抓住它。
　　
　　“最近一两年，有没有感觉特别容易疲劳，比五年前刚开始疼痛时更明显？有没有感觉自己体重有下降？注意力或记忆力有没有觉得不如以前？”杨平的提问开始聚焦。
　　
　　林女士这次犹豫了一下，面具般的镇定出现松动：“……有，疲劳感越来越重，睡再多也觉得累。体重确实轻了三四公斤，我没刻意减肥。记性……好像有时会忘事，注意力不太容易集中，我以为是疼痛和睡眠不好导致的。”
　　
　　“有没有感觉皮肤比以前容易干燥、瘙痒？或者伤口愈合比从前慢？”
　　
　　“好像有点，冬天皮肤特别干。半年前手被划了个小口子，超过两周才愈合。”
　　
　　李民也听出了不寻常，这些症状太零散、太非特异，任何单一症状都引不起重视，但组合在一起，指向了一个潜在的、慢性的、影响多系统的代谢性或中毒性过程。
　　
　　“我需要为你安排几项新的检查，”杨平的语气慎重起来，“这些检查可能不在常规筛查范围内，但对于明确你的病情可能至关重要。”
　　
　　“复查并加做更全面的矿物质和微量元素检测：不仅要查血钙、血磷、碱性磷酸酶，还要查血镁、血铜、血锌、血钴、血镉、血铅，以及24小时尿钙、尿磷、尿镁、尿钴、尿镉。”他特意强调了钴和镉。
　　
　　林女士听到自己常用的颜料成分成为检测项目，脸色微微发白。
　　
　　“检测血清甲状旁腺激素（PTH）相关肽、维生素D代谢产物，尤其是1，25-二羟维生素D，以及成纤维细胞生长因子23（FGF23）。”这些涉及复杂的钙磷代谢调节轴。
　　
　　“重新评估骨转换指标，特别是反映骨形成和骨吸收更灵敏的标记物，如P1NP和β-CTX。”
　　
　　“建议进行髂骨骨活检，进行骨组织形态计量学分析，这是评估骨微结构、骨转换状态的金标准，虽然是有创检查，但如果血液检查有指向，可能需要。”
　　
　　杨平看着林女士：“你的情况可能不是典型的某些关节炎或自身免疫病。疼痛的根源或许在于骨骼本身的内环境出了非常细微隐匿的问题，可能是某种矿物质代谢的紊乱，或者极低水平的慢性的某些元素暴露干扰了正常的骨代谢。你提到的颜料，是一个需要排除的线索。当然也可能是其它尚未发现的内分泌或遗传因素。”
　　
　　林女士彻底收起了职业性的微笑，脸上露出了五年来第一次接近真相的期盼与紧张交织的表情。“杨教授，您是说可能是中毒？或者身体里某种东西太多或太少了？”
　　
　　“这是可能性之一，而且是可以检测和干预的可能性。”杨平谨慎地回答，“我们需要用更精细的筛子去捕捉之前可能漏掉的东西，这个过程可能需要时间。”
　　
　　“我愿意做！只要有一线希望能搞清楚，我都愿意配合！”林女士的声音有些发抖。
　　
　　“好，李医生，立刻联系检验科、内分泌科、职业病科，协调安排这些特殊检查。骨活检的事情，也先和病理科、介入放射科沟通可能性。”杨平迅速部署。
　　
　　送走林女士，李民忍不住问：“杨教授，您真的怀疑是重金属？钴或镉？可她的暴露应该很轻微啊，而且是经皮的？”
　　
　　“轻微的慢性的暴露，有时比急性中毒更难识别，症状更隐匿多样。钴可以影响线粒体功能，导致难以解释的疲劳、神经症状，甚至心肌病；镉积累则主要伤肾和骨，引起钙磷代谢紊乱和骨痛。她使用专业颜料，虽然经皮吸收有限，但长期频繁接触，加上可能的个体易感性，比如出汗后皮肤通透性增加，或有极细微的伤口，不能完全排除。更重要的是，”杨平指着屏幕上那些离散的骨骼信号异常点，“这些部位，都是肌肉肌腱附着多、应力相对集中或血供特殊的区域。如果骨骼因为某种原因变脆了，这些地方就是最薄弱的环节，最先表现出微观损伤和疼痛。而我们常规的骨密度检查，反映的是骨量，而不是骨质量。她的问题可能恰恰出在质量上。”
　　
　　他顿了顿：“在医学上，当所有指向明确疾病的常见路径都走不通时，我们就要回头审视那些最基础的生命过程：细胞的能量代谢、矿物质的平衡、基质的合成与降解。这些过程的细微扰动，往往被宏大的疾病分类所忽略，却足以让一个人陷入长期的痛苦。我们的任务就是找到那个扰动的环节，哪怕它隐藏得很深。”
　　
　　“还有，我们常常忽视非典型性疼痛的患者，总是将它归于劳累、年纪大了、没有休息好等等，总之我们对这种疼痛大多数时候有点敷衍，李民，你要是能够看好不典型性疼痛，你的水平就会上一个台阶。”
　　
　　李民将杨教授的话记在心里。